Verwijzing

verwijzing

Tandarts gegevens

Dentist data

Naam tandarts

Praktijkadres

Plaats

Telefoonnummer

E-mail

Patiënt gegevens

Patient data

Naam patiënt

Adres patiënt

Gender ManVrouw

Geboortedatum

Plaats

Telefoonnummer

E-mail

Patiënt BSN

Implantologie

Implantology

Welke behandeling dient uitgevoerd te worden?

Implantaatchirurgie zonder suprastructurenImplantaatchirurgie plus suprastructurenImplantaatchirurgie plus suprastructuren en overige noodzakelijke restauratieve behandelingen

Toelichting

Parodontologie

Periodontics

Welke behandeling dient uitgevoerd te worden?

Volledige parodontale behandeling inclusief chirurgie, herbeoordeling en nazorgAlleen chirurgie (bijv.: flap operatie, kroonverlenging, wortelbedekking, hemisectie)

Toelichting